砂川市営（改良）住宅退去立会報告書
団地名	団地　　　	係	係長	補佐		課長	決裁	
退去年月日	平成　　年　　月　　日							
立会年月日	平成　　年　　月　　日							
退　去　者　負　担　修　繕	名　　　　　　称	数量	単価	金額	
名　　　　　　称	数量	単価	金額	建　具	貼　替　　（　　　）	本			
畳	床　替　　　（１帖）	枚				塗　装　　（Ｏ・Ｐ）	本			
	床　替　　　（半帖）	枚				金　物　　（　　　）	ケ			
	表　替　　　（１帖）	枚			その他	穴埋補修等（床・壁）	１式			
	表　替　　　（半帖）	枚				室内クリーニング	１式			
	裏返し　　　（１帖）	枚								
	裏返し　　　（半帖）	枚			小　　　　　　　　　計		
	切　詰	枚			消　　　　費　　　　税		
襖	貼　替　　　　（大）	枚			合　　　　　　　　　計		
	貼　替　　　　（中）	枚			砂　川　市　負　担　修　繕	
	貼　替　　　　（小）	枚			畳	床　替　　（　　帖）	枚			
	貼　替　（ビニール）	枚				表　替　　（　　帖）	枚			
	引　手	ケ				裏返し　　（　　帖）	枚			
壁	石こうボード	枚			襖	貼　替　　　　（大）	枚			
	Ｐ・Ｂ　(３´×６´)	枚				貼　替　　　　（中）	枚			
	Ｐ・Ｂ　(２´×８´)	枚				貼　替　　　　（小）	枚			
	Ｐベニヤ(３´×６´)	枚			壁	石こうボード	枚			
	Ｐベニヤ(２´×８´)	枚				Ｐ・Ｂ　(　　　　　)	枚			
	着色スレート	枚				Ｐベニヤ(　　　　　)	枚			
	ハンガーボード	枚			天　井	石こうボード	枚			
						Ｐ・Ｂ　(　　　　　)	枚			
床	化粧フロア―	枚				Ｐ・Ｂ　(　　　　　)	枚			
	化粧フロア―	㎡			床	化粧フロア―	枚			
	クッションフロア―	㎡				化粧フロア―	㎡			
						クッションフロア―	㎡			
天　　井	Ｐ・Ｂ　(３´×６´)	枚			塗　装	塗　装　　（　　　）	㎡			
	Ｐ・Ｂ　(３´×３´)	枚				塗　装　　（　　　）	㎡			
	Ｐ・Ｂ(1.5´×３´)	枚				塗　装　　（　　　）	㎡			
	石こうボード	枚								
	塗　装	㎡								
										
塗　　　装	壁　　　　　（ＥＰ）	㎡								
	天井　　　　（ＥＰ）	㎡								
	壁　　　　　（ＯＰ）	㎡								
	天井　　　　（ＯＰ）	㎡			小　　　　　　　　　計		
	壁　　　　　（ＶＰ）	㎡			消　　　　費　　　　税		
					合　　　　　　　　　計		
　　上記の立会結果について確認いたしました。	退去者氏名　　　　　　　　印　　
　　上記のとおり立会について報告します。	管理人氏名　　　　　　　　印　　
　　　　平成　　年　　月　　日	立会人氏名　　　　　　　　印