同　　　　意　　　　書

 砂川市長　　様
平成　　年　　月　　日　 　　　

　　　 砂川市営住宅管理条例(平成９年条例第21号)第68条の規定により、当該者が暴力団員
　 　であるかどうかについて警察署長の意見を聴くことについて同意します。
	
	番号	　　　	本　　　　　　　　籍	生年月日		
	1					
	2					
	3					
	4					
	5					
	6					
	7					

　　　　注１．氏名欄に自書した場合は、押印を省略できます。
　　　　　２．本籍及び生年月日を証明する書面を添付してください。