年　　月　　日

住　　所
　　氏　　名　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　砂川市長

砂川市営住宅高額所得者認定通知書

先にあなたから申告(報告)がありました世帯の収入及び世帯の構成から、あなたの収入を次のとおり認定するとともに、収入が公営住宅法施行令第９条の基準を２年続けて超えていますので、あなたを高額所得者として認定します。
また、認定した収入から、　　　　年度のあなたの毎月の家賃を決定しましたので、併せてお知らせします。

１　収入認定結果
同居	氏　　名	性別	続柄	生年月日	年齢	所得額	扶養控除額	特別控除額	寡婦	特定	老人	普障	特障	

														

														

合　　計										
【世帯総所得】　　　　　　【扶養控除】　　　　【特別控除】　　　　　　【認定収入額】
{　　　　円　－　（　　　　　円　×　　人　＋　　　　円）　）}　÷　12　＝　　　　円	
２　　　　年度　（　　　年　月～）の家賃の額
収入階層		　　　　あなたの　　　年度　の家賃の額	円	
※傾斜家賃適用による減免後の家賃	　月　～　月	円	
	　月　～　月	円	
３　収入階層
収入階層	収入月額の範囲	収入階層	収入月額の範囲	
（Ⅰ）	～	（Ⅴ）	～	
（Ⅱ）	～	（Ⅵ）	～	
（Ⅲ）	～	（Ⅶ）	～	
（Ⅳ）	～	（Ⅷ）	～	
４　告知事項
(１)　あなたは、この通知により高額所得者として認定されましたが、高額所得者の要件は、次のとおりです。
　　①　市営住宅に入居してから５年を経過していること。
　　②　認定された収入が、引き続き２年間高額所得者の収入基準を超えていること。
　　　　(本年度の基準額　　　円、　　　年　月　　日以前の入居者については　　　円)
(２)　あなたの収入が基準を超えていることから、砂川市営住宅管理条例第28条の規定により市長から請求があったときは、
市営住宅を明け渡さなければなりません。
なお、この趣旨により市営住宅を明け渡そうとするときに必要なときは、市が別な住宅のあっせんを行うことがありますから、
その旨申し出てください。
(３)　失職、退職、同居親族の異動等により収入や控除する額に変動があったときは、年度の途中からでも家賃の減額をすること
ができる場合があります。この場合は、市役所に所定の用紙がありますので、お申し付けください。
（裏面）
５　教示
　　この高額所得者認定通知書に記載された事項について不服がある場合は、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３月以内に砂川市長に対して審査請求をすることができます。
　　この認定通知については、この通知書を受け取った日の翌日から起算して６月以内に、砂川市を被告として（訴訟において砂川市を代表する者は砂川市長となります。）処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、処分の取消しの訴えは、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。