平成　　年　　月　　日　　

　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（当事者又は参加人）　　印　　
　　　　　　　　　　処分に係る聴聞について、次の者を代理人と選任し、平成　　月　　日付けで届け出しましたが代理人の資格を失いましたので届け出ます。
資格喪失した者の氏名		
資格喪失した者の住所		
資格喪失年月日	　平成　　年　　月　　日