平成　　年　　月　　日　　

　　　（聴聞主宰者）　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　名（当事者又は参加人）　印　　
　　平成　　年　　月　　日に　　　　　　　　において行われる　　　　　　　　処分についての聴聞について、次のとおり補佐人を出頭させたいので申請します。
補佐人	住所		
	氏名		
との関係			
補佐させようとする事項