営利企業等従事（報酬を受ける事業等の従事）許可願

　　年　　月　　日　

砂川市教育委員会教育長　様

勤務学校　　　　　　　　　　　

職　　名　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　㊞　

次のとおり、報酬を受けて（事業）（事務）に従事したいので、許可してください。
記
１　従事しようとする団体又は機関
（１）	 名称

(２) 　位置

(３) 　業務内容

(４) 　事業形態

２　従事しようとする事業又は事務
(１) 　身分

(２) 　勤務態様

(３) 　従事期間

(４) 　勤務時間

(５) 　報酬額

３　担当する事業又は事務の内容と責任の程度

４　従事しなければならない理由
　
５　職員の職と承認に係る事業又は事務との間の特別な利害関係の有無

６　職員の職務の遂行への支障の有無　

７　その他公務の公正性及び信頼性の確保への支障の有無

記載上の注意
１　願い出中の括弧書きの部分は、不要の部分を消すこと。
２　「従事しようとする団体又は機関」については、(１)「名称」は、正確に書くこと。(２)「位置」は、行政区画、土地の名称及び地番を正確に書くこと。(３)「業務内容」は、その団体又は機関の業務の内容が分かるように具体的に書くこと。(４)「事業形態」は、その団体又は機関の事業の形態を書くこと。
３ 「従事しようとする事業又は事務」については、(１)「身分」は、その団体又は機関の事業又は事務に従事するときの身分を書くこと。(２)「勤務態様」は常勤、非常勤の別を書くこと。(３)「従事期間」は、その事業又は事務に従事する期間の始期及び終期を書くこと。なお、終期が不明のときは、その旨を書くこと。(４)「勤務時間」は、常勤の場合にあっては１日の勤務時間数を、非常勤の場合にあっては１週間における平均の延勤務時間数を書くこと。(５)「報酬額」は、１月の報酬の額（毎月の報酬の額が一定していないときは、その旨及び１月平均の報酬の額）を書くこと。
４　「担当する事業又は事務の内容と責任の程度」、「従事しなければならない理由」及び「職
員の職務の遂行への支障の有無」は、具体的に書くこと。

備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番縦型とする。