（表面）
	ケース番号		
世帯主氏名		居住地現住地	
（TEL　　　　　　　　） 	
本籍地	（筆頭者　　　　　　　　） 	居住の始期	年　　月　　日 	
氏　　　名	個人番号	続　柄	性　別	年　令	生年月日	学歴	心身の状況	職業	
								特殊技術	現業	
１											
２											
３											
４											
５											
６											
７											
８											
９											
10											
資　産　の　調	区分	内容及び見積額	処分の可　否	負　債　の　調	種類	金額	契約の内容	
	土地
家屋
その他							
住 居 の 状 況	自家借家(間)の 別	規模構造	建坪	畳数別室数	衛生状況	水道設備	電灯数	貸間の有無及びその広さ	
					良
不良	有
無