年　　月　　日　　
　　　砂川市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　
　学童保育所保育料の減免を受けたいので、下記のとおり申請します。
記
児童名		
住所		
減免額		
欠席した日		
学童保育所の名称		
申請理由
１　通年入所児童が病気などのやむを得ない事由により当月において引き続き15日以上欠席したため
２　短期入所児童及び延長保育児童が欠席する３日前までに欠席の届出をしたため
３　その他

	認定日

　　　　　　　　年　　月　　日
認定額
　　　　　　　　　　　　　　円