砂川市　　納入通知書兼領収書		砂川市　　納 入 済 通 知 書		砂川市　　納　　入　　書	
年度	会計	科目		年度	会計	科目		年度	会計	科目	
											
所属	通知書番号		所属	通知書番号		所属	通知書番号	
	第号					第号					第号			
〒

様　		〒

様　		〒

様　	
納　入内容			納　入内容			納　入内容		
納期限		金額	円		納期限		金額	円		納期限		金額	円	
　上記のとおり納付して下さい。
　納入場所
　指定金融機関　　　北洋銀行
　収納代理金融機関　北海道銀行、北門信用金庫、北海道労働金庫、新砂川農業協同組合、空知商工信用組合砂川支店
　　平成　　年　　月　　日
　砂川市長　		
　上記の金額を納入しましたので通知します。

　砂川市会計管理者　様		
　上記の金額を納入します。	
　上記のとおり領収しました。	領収印			領収印			領収印	
								
	(納入者保管)			(会計課保管)			(金融機関保管)