証書冊数		

年度
滞繰	一般 国保 介保
会計
	
年　　期分
（月分）	（会計課保管用）　　	
通知書
番　号	第　　　　　号		
款	項	目	節	歳入細節		
住所			
氏名
（名　称）	様		
市道民税	都市計画税
固定資産税	軽自動車税	保険税
国民健康	介護保険料	住宅使用料
公営・改良	使用料
駐車場			
金額
(分納・小切手)										
										
合計										
　上記のとおり領収しました。
　　平成　　年　　月　　日
		
	徴収者印		
			
砂　　川　　市	№