受給者証再交付申請書

砂川市福祉事務所長　　様

　　年　　月　　日

受給者証の再交付について申請します。

受給者証
の種類	１　障害福祉サービス受給者証　
２　地域相談支援受給者証
３　療養介護医療受給者証	受給者証番号		

ふりがな		生年
月日	　　年　　月　　日	
支給（給付）決定障害者（保護者）氏名	　			
居　住　地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	
ふりがな		続柄		
支給（給付）決定に係る
障害児氏名		生年月日	　　年　　月　　日	
申請の理由	１　汚　損
２　紛　失
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
ふりがな		本人と
の関係		
氏　　名　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
住　　所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
※　従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く。）