自立支援医療（育成医療・更生医療）治療用装具費支給決定通知書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　様
砂川市福祉事務所長　　　　印　　　　　　　
　　　年　月　日付けで申請のあったこのことについて、下記のとおり決定します。
医療受給者番号								ふりがな		性別	男 ・ 女	
								受診者氏名				
受給者(保護者)氏名		住所		
支給決定額	円	内訳	治療用装具代金		
			保険者負担額		
			自己負担額		
			差引支給額		
備考		
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。