申請日　　年　　月　　日
砂川市福祉事務所長　　様
（申請者）
住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞
個人番号
対象者との続柄
電　話

下記のとおり補装具費の支給申請（購入・借受け・修理）をいたします。
補装具費の支給申請（購入・借受け・修理）の決定のため、私の世帯の住民登録資料、税務資料その他について、各関係機関に調査、照会、閲覧することを承諾します。
記	
対象者	住所		
	ふりがな
氏　　名	
	
	個人番号													
	生年月日	　　年　　月　　日	性　別		電　話		
身体障害者手帳
障害名	手帳番号	　　第　　　　号	交付年月日	　　年　　月　　日	
	障害種別		障害等級		
		
疾　 　 患 　 　名		
購入・借受け・修理
を受ける補装具名		
判　定　予　定　日		
希望する補装具業者	名　称		
	所在地		
	電　話		FAX		
該当する所得区分	生活保護 ・（低所得１  ・  低所得２） ・  一般  ・  一定所得以上	
生活保護への移行予防措置に関する認定	□　生活保護への移行予防（定率負担減免措置）を希望します。	
補装具費（購入・借受け・修理）支給申請書