○砂川市地域包括支援センター運営要綱
平成18年３月31日訓令第23号
改正
平成24年３月30日訓令第16号
平成26年３月31日訓令第25号
平成27年５月22日訓令第24号
平成28年３月31日訓令第18号
平成29年10月４日訓令第41号
砂川市地域包括支援センター運営要綱
（目的）
第１条 この要綱は、介護保険法（平成９年法律第123号。以下「法」という。）第115条
の45第２項各号に規定する包括的支援事業を実施する法第115条の46に規定する地域包
括支援センター（以下「センター」という。）について、その運営に関する必要な事項
を定め、センターの円滑な運営を図るとともに、地域住民の心身の健康の保持及び生活
の安定のために必要な援助を行い、その保健医療の向上及び福祉の増進を包括的に支援
することを目的とする。
（包括的支援事業）
第２条 センターの業務である包括的支援事業の実施主体は、砂川市（以下「市」という
。）とする。
２ 市は、法第115条の46第１項の規定に基づき、包括的支援事業を適切、公正、中立か
つ効率的に実施することができる法人であって、老人福祉法（昭和38年法律第133号）
第20条の７の２第１項に規定する老人介護支援センターを設置する法人及びその他市長
が適当と認める法人に委託することができる。
３ 前項に定める委託を行うに当たっては、砂川市地域包括支援センター運営協議会設置
要綱（平成17年訓令第36号）第２条第１号イの規定により、砂川市地域包括支援センタ
ー運営協議会の意見を聴かなければならない。
（センター）
第３条 包括的支援事業の委託を受けた法人は、法第115条の46第３項の規定に基づき、
あらかじめ、市に届け出て、センターを設置するものとする。
２ 前項の規定に基づき設置されたセンターにおいて、包括的支援事業を実施するものと
する。
３ センターの設置に当たっては、中立性、公正性及び利便性を確保するため、センター
を設置する法人の本体施設及びサービス提供事業所と分離し、別室に設置するものとす
る。
（センターの設備）
第４条 センターの設備等については、次に掲げる要件を満たすものとする。
(１) センターの業務の実施に必要な広さの事務室を有すること。
(２) センターの事務室内又は事務室外に相談室の機能を持つ場所又は部屋を設けるこ
と。
(３) センターの看板及び案内板等を設置すること。
（担当地域）
第５条 センターの担当地域は、法第117条第２項第１号の規定に基づき市が定める区域
とする。
（業務内容）
第６条 センターが実施する包括的支援事業及びその他の業務の内容は、次に掲げるとお
りとする。なお、これら以外については、「地域包括支援センター業務マニュアル」（
平成17年12月19日厚生労働省老健局）及び市の指示に従うこととする。
(１) 地域包括ケアシステム構築のため、市とともに推進する。
(２) 地域ケア会議を有効に活用するため、市とともに推進する。
(３) 地域で高齢者を見守る、支える仕組みを市と連携して推進する。
(４) 総合相談支援業務
センターは、法第９条第１号及び第２号のいずれかに該当する高齢者等（以下「高
齢者等」という。）の心身の状況、その居宅における生活の実態その他の必要な実情
の把握、保健医療、公衆衛生、社会福祉その他の関連施策に関する総合的な情報の提
供、関係機関との連絡調整その他の高齢者等の保健医療の向上及び福祉の増進を図る
ための総合的な支援を行わなければならない。
ア 地域におけるネットワーク構築
効率的・効果的にセンターの業務を行い、支援を必要とする高齢者等に対し、保
健医療福祉サービスを初めとする適切な支援につなぎ、継続的な見守りを行い、更
なる問題の発生を防止するため、地域における様々な関係者のネットワークの構築
を図ること。また、ネットワークの構築に当たっては、サービス提供機関や専門相
談機関等のマップの作成等により活用可能な機関、団体等の把握を行うとともに、
地域に必要な社会資源がない場合は、その開発に取り組むこと。なお、ネットワー
ク構築に係る業務を行ったときは、活動報告書（別記第６号様式）に記録すること。
イ 実態把握
地域におけるネットワークの活用のほか、様々な社会資源との連携、高齢者等へ
の戸別訪問、同居していない家族や近隣住民からの情報収集等により、高齢者等の
心身の状況や家族の状況等についての実態把握を行うこと。なお、必要に応じ、基
本チェックリスト（別記第１号様式）への記入を求めるとともに、高齢者等の基礎
的事項、把握した内容等を、利用者基本情報（別記第２号様式）に記録すること。
ウ 総合相談
(ア) 電話、来所、訪問、ＦＡＸ等の手段により高齢者等、家族、近隣の住民、地
域のネットワーク等を通じ様々な相談を受け、的確な状況把握等を行うとともに、
専門的又は緊急の対応が必要かどうかを判断し、必要な情報を提供し、適切で専
門的な機関やサービスにつなげるなど総合的な相談を行うこと。
(イ) 総合相談において、緊急の対応が必要な場合は、市及び関係機関と連携を図
り、問題の解決に向け迅速な対応を行うこと。
(ウ) 総合相談を行うに当たっては、地域の住民を対象に説明会及び出張相談を行
うなど地域に出向いた対応も積極的に行うこと。
(エ) 総合相談を実施した際には、必要に応じ、基本チェックリストへの記入を求
めるとともに、高齢者等の基礎的事項、把握した内容、相談内容等を利用者基本
情報、支援・対応結果を支援・対応経過シート（別記第７号様式）に記録するこ
と。
エ 地域住民に対する広報
センターの業務を適切に実施するため、地域においてセンターの役割等を周知す
るとともに、必要に応じ、権利擁護等に係る啓発活動を行うこと。なお、地域住民
に対する広報を行った際には、その内容を活動報告書に記録すること。
(５) 権利擁護業務
センターは、65歳以上の高齢者（以下「高齢者」という。）に対する虐待の防止及
びその早期発見のための事業その他の高齢者等の権利擁護のため必要な援助を行わな
ければならない。なお、センターが、権利擁護業務を行ったときには、支援・対応結
果を支援・対応経過シートに記録するものとする。
ア 高齢者に対する虐待の防止及び養護者の支援に関する対応
高齢者に対する虐待の防止及び養護者（高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対
する支援等に関する法律（平成17年法律第124号）第２条第２項に規定する「養護
者」をいう。以下同じ。）の支援について、次の業務を実施すること。また、地域
におけるネットワークを積極的に活用し、高齢者に対する虐待の早期発見に努める
こと。
(ア) 養護者による高齢者虐待の防止及び養護者による高齢者虐待を受けた高齢者
の保護のため、高齢者及び養護者に対して、相談、指導及び助言を行うこと。ま
た、養護者の負担の軽減のため、養護者に対する相談、指導及び助言その他必要
な措置を講ずること。
(イ) 養護者による高齢者虐待に係る通報等を受けた場合は、市と連携を図り、必
要な対応を行うこと。
(ウ) 養護者による高齢者虐待に係る通報又は高齢者からの養護者による高齢者虐
待を受けた旨の届出を受けるとともに、当該届出を受けたときは、速やかに、当
該高齢者の安全の確認その他当該通報又は届出に係る事実の確認のための措置を
講ずるとともに、市及び関係機関とその対応について協議を行うこと。
(エ) 市が、養護者による高齢者虐待により高齢者の生命又は身体に重大な危険が
生じているおそれがあると認めるときは、市と連携を図り、当該高齢者の住所又
は居所に立ち入り、必要な調査又は質問をすること。
イ 成年後見制度に関する対応
高齢者等、家族、関係機関等からの相談や実態把握によって、その高齢者等の判
断能力や生活状況等を把握した結果、医療機関の受診や福祉サービス利用等の契約
に関して支援が必要な場合、経済的被害を現に受けている又はその可能性がある場
合、預貯金等の財産管理、遺産管理等の支援が必要な場合など、成年後見制度を利
用する必要があると判断した場合は、市と連携を図り、必要な支援を行うこと。
ウ 老人福祉法による措置に関する対応
高齢者が家族等の虐待又は無視を受けている場合、認知症その他の理由により意
思能力が乏しく、かつ、本人を代理する家族がいない場合など、保護の必要性があ
り、老人福祉法に基づく措置が必要であると判断した場合は、市と連携を図り、必
要な支援を行うこと。
エ 消費者被害の防止に関する対応
高齢者等や家族、関係機関等からの相談や実態把握によって、消費者被害に関す
る問題が発生し、又はそのおそれがあると認められる場合には、関係機関と連携を
図り、必要な支援を行うこと。
オ 困難事例への対応
高齢者等やその家族に重層的な課題が存在している場合、高齢者等自身が支援を
拒否している場合、既存のサービス等では適切なものが見つけにくい場合など、そ
の対応が困難な事例を把握した場合には、センターの職員が連携し、対応策の検討
を行い、関係機関と連携を図り、必要な措置をとること。
(６) 包括的かつ継続的ケアマネジメント業務
センターは、保健医療及び福祉に関する専門的知識を有する者による高齢者等の居
宅サービス計画及び施設サービス計画の検証、その心身の状況、介護給付等対象サー
ビスの利用状況その他の状況に関する定期的な協議その他の取組みを通じ、当該高齢
者等が地域において自立した日常生活を営むことができるよう、包括的かつ継続的な
支援を行うこと。なお、センターが、包括的かつ継続的ケアマネジメント業務を行っ
たときは、地域包括支援センター・ケアマネジメント支援受付票（別記第８号様式）
及び包括的・継続的ケアマネジメント支援ネットワークづくり企画書（別記第９号様
式）を必要に応じ活用するものとする。
ア 包括的かつ継続的ケアマネジメント体制の構築
要介護高齢者等に対して包括的かつ継続的な支援を提供していくために、ケアマ
ネジメントの提供に際して、地域の医療機関、介護保険のサービス事業所、介護保
険施設、市が行う保健、医療、福祉等のサービスの担当課、地域住民による自主的
なボランティア活動やインフォーマルなサービスを実施する機関など、多職種又は
多機関が連携するシステムを構築し、サービス担当者会議の開催支援や、入院（所）
又は退院（所）時の連携など必要な支援を行うこと。なお、包括的かつ継続的ケア
マネジメント体制の構築に係る業務を行ったときは、活動報告書に記録すること。
イ 介護支援専門員に対する個別支援
担当地域の介護支援専門員に対して、そのケアマネジメント力を高めるために次
に掲げる必要な支援を行うこと。なお、(ウ)に掲げる相談窓口の開設又は研修の実
施を行った場合には、その内容を活動報告書に記録すること。
(ア) 担当地域の介護支援専門員や指定居宅介護支援事業所の把握や、必要に応じ
た援助
(イ) 施設又は病院と在宅との連携、他制度を円滑に利用するための関係機関との
連携体制の構築
(ウ) 指定居宅介護支援事業所、介護保険施設等の介護支援専門員に対する相談窓
口の開設又は研修の実施や様々な機関が行う研修の情報提供
(エ) 支援困難事例に対する事例検討会開催などの支援
(オ) 介護支援専門員同士のネットワーク組織の育成
(カ) 個別のケアプランの作成指導
(７) 介護予防マネジメント業務
センターは、高齢者等が要介護状態等となることを予防するため、その心身の状況、
その置かれている環境その他の状況に応じて、その選択に基づき、法第115条の45第
１項第２号に定める介護予防事業その他の適切な事業が包括的かつ効率的に提供され
るよう必要な援助を行わなければならない。
ア アセスメント（解決すべき課題の把握）の実施
市の特定高齢者把握事業により決定された特定高齢者について、基本チェックリ
スト利用者基本情報等から情報を把握し、当該高齢者及びその家族と面接して、支
援ニーズを特定し、課題を分析すること。
イ 介護予防サービス計画（介護予防サービス・支援計画表（別記第３号様式))の作
成
対象となる高齢者及びその家族と面接し、介護予防サービス計画の対象となる目
標、具体策、利用サービスを決定し、家族やサービス事業所の担当者などと介護予
防サービス計画の内容について、共通認識を得ること。なお、当該高齢者が複数の
サービスを利用するため、介護予防サービス計画の内容の共通理解を必要とする場
合などには、サービス担当者会議（介護予防サービス計画の作成のために介護予防
サービス計画の原案に位置付けた介護予防サービス等の担当者を招集して行う会議
をいう。）を必要に応じ開催し、開催結果を介護予防支援経過記録（別記第４号様
式）に記録すること。
ウ モニタリング（介護予防サービス計画の実施状況の把握）の実施
モニタリングは、サービス事業所からの報告又は連絡、サービス事業所への訪問、
高齢者からの意見聴取若しくは訪問などにより定期的に実施するとともに、その実
施に当たっては、高齢者自身の日常生活能力が社会状況等の変化によって課題が変
化していないか、介護予防サービス計画どおり実行できているかを把握すること。
なお、モニタリングの結果については、介護予防支援経過記録に記録すること。
エ 評価の実施
サービス事業所からサービス提供後のアセスメントの結果を受け、サービスの実
施による効果の評価を行うとともに、モニタリング等の結果を踏まえ、介護予防サ
ービス計画の修正や、再アセスメントの必要性を判断し、次のサービスや事業につ
なげること。なお、評価の結果を「介護予防支援・サービス評価表（別記第５号様
式）に記録すること。
(８) 特定高齢者に係る参加が適当なプログラムの判定業務
センターは、市が実施する老人保健事業の基本健康診査において、記載された基本
チェックリストの内容及び健診の結果等に基づき特定高齢者の候補者と選定された者
について、参加することが望ましいと考えられる介護予防プログラムの判定を行わな
ければならない。また、センターは、何らかの介護予防プログラムへの参加が望まし
いと判定された者を特定高齢者として決定し、その結果を市に報告するものとする。
なお、センターでの総合相談、実態把握等において、作成された基本チェックリスト
の内容の結果、特定高齢者の候補者と認められる場合も同様とする。
(９) 認知症対策等支援業務
センターは、認知症地域支援推進員を１名以上配置するものとし、認知症高齢者に
適切なサービスが提供されるよう、医療機関、介護サービス事業者及び地域において
認知症高齢者を支援する関係者との連携を図り、円滑に事業を推進する体制を構築す
るとともに、認知症地域支援推進員を中心に地域の実情に応じて、認知症高齢者及び
その家族への支援を推進しなければならない。また、認知症初期集中支援推進事業を
市及び市立病院とともに推進する。
(10) ネットワークミーティング開催業務
センターは、相談内容が複雑な事例又は専門的な判断が必要と思われる事例等につ
いて、その支援や対応に関わりのある関係者を招集し、課題の解決に向けた援助方法
を協議し、関係機関との役割分担のもと、必要な支援を行わなければならない。なお、
センターがネットワークミーティングを開催した際には、支援・対応結果を支援・対
応経過シート、開催結果をネットワークミーティング記録（別記第10号様式）に記録
するものとする。
(11) 住宅改修相談業務
センターは、高齢者向けに居室等の改良を行おうとする者に対して、住宅改修に関
する相談及び助言を行うとともに、介護保険制度の利用に関する助言を行うとともに、
専門的な観点からの助言が必要と認められる場合は、他の専門職も含め対応の検討を
行い、必要な助言を行わなければならない。なお、センターが、担当介護支援専門員
及び介護予防支援の担当職員がいない要介護・要支援認定者について、住宅改修が必
要であると判断した場合は、居宅介護住宅改修費又は介護予防住宅改修費の支給の申
請に係る理由書を作成し、支援又は対応結果を支援・対応経過シートに記録するもの
とする。
（センターの開設日、開設時間及び勤務体制）
第７条 センターの開設日及び開設時間は、次のとおりとし、開設時間に高齢者等の相談
等に対応できるよう必要な勤務体制を組むこととする。
(１) 開設日は、月曜日から金曜日までとする。ただし、国民の祝日に関する法律（昭
和23年法律第178号）に規定する休日、12月29日から同月31日までの日、１月２日及
び同月３日を除く。
(２) 開設時間は、午前９時から午後５時15分までとする。
(３) 開設時間外においても、携帯電話等により高齢者及びその家族からの相談が可能
な体制をとるものとし、業務の実施に当たっては、前条第４号の総合相談支援業務に
定める内容と同様とするものとする。
２ センターの開設に当たっては、次の事項を遵守しなければならない。
(１) センターの開設時間中は、必ず１人以上の職員が勤務することになるよう、必要
な勤務体制を組むこと。
(２) センターの開設時間外においても、緊急時に連絡を取れるよう必要な措置を講じ
ること。
(３) センターの開設時間においては、必ず１人の職員は事務室内に残り、相談業務等
に対応できる体制をとること。なお、全ての職員の出席が必要な研修又は会議の場合、
緊急時の対応を行う場合は、この限りではない。
（職員の配置等）
第８条 センターの業務である包括的支援事業の実施に当たっては、次に掲げる専らその
職務に従事する常勤の職員を配置することとする。
(１) 保健師その他これに準ずる者
(２) 社会福祉士その他これに準ずる者
(３) 主任介護支援専門員その他これに準ずる者
２ 前項に掲げる職員は、砂川市地域包括支援センターの包括的支援事業の実施に係る基
準を定める条例（平成27年条例第２号）第３条の規定に基づき置くものとする。
３ 第１項に掲げる職員については、北海道が厚生労働省令で定めるところにより行うセ
ンターの業務に関する知識の修得及び技能の向上を図るための研修を受講させることと
する。
４ 第１項に掲げる職員のほか、センターの業務に関する事務を行う事務職員等を必要に
応じ配置することは差し支えない。
５ センターの職員は、センターの果たすべき役割の重要性を踏まえ、各種研修会及び多
職種との交流等あらゆる機会をとらえ自己研鑚に努めるものとする。
６ 第１項第１号から第３号に掲げる職員は、砂川市地域包括支援センター職員証（別記
第11号様式）を常に携帯し、業務の実施の際、高齢者等から求めのあった場合は、これ
を提示しなければならない。
（砂川市地域包括支援センター連絡会議の設置）
第９条 センターの担当地域を越えた課題について議論し、センター間の連携及び情報交
換を図るため、必要に応じて砂川市地域包括支援センター連絡会議を設置する。
２ 砂川市域包括支援センター連絡会議は、センター設置法人が適当と認める者及びセン
ター職員を代表する者で構成する。
（個人情報の保護）
第10条 センターは、個人情報の取扱いに際して、個人情報の保護に関する法律（平成15
年法律第57号）及びその他個人情報の保護に関する法令を遵守するとともに、関係機関
等が作成した個人情報保護に関するガイドライン等に従うものとする。
２ センターは、個人情報の漏えい、改ざん、滅失、破損その他の事故防止のために必要
かつ適正な措置を講ずるとともに、これらの事故が生じた場合は、その事実を直ちに市
に報告するものとする。
（秘密の保持）
第11条 センターの設置者及びその役員若しくはその職員又はこれらの職にあった者は、
正当な理由なしに、業務に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。
（書類の保管）
第12条 センターの職員は、業務の実施に係る書類等について、適切な管理を行うととも
に、書類の散逸等がないよう、必要な措置を講じるものとする。
（相談協力員）
第13条 センターの円滑な運営に資するため、センターに相談協力員を配置することがで
きる。
２ 前項の相談協力員は、砂川市民生児童委員及びセンターが必要と認める者とする。
３ 相談協力員に関し必要な事項は、市長が別に定める。
（研修等）
第14条 市は、センター職員の資質向上を図るため、定期的に研修の機会を設ける。
（報告等）
第15条 市は、センターの業務の実施状況について、毎月センターからの報告を求めると
ともに、必要に応じ業務の実施状況の調査を行うことができるものとする。
（会計）
第16条 センターが実施する業務に係る会計と他の事業に係る会計は、明確に区分しなけ
ればならない。
（利用料）
第17条 センターが実施する業務の利用に係る料金については、原則として無料とする。
（介護予防支援）
第18条 センターを設置する法人は、法第115条の22第１項の規定に基づき指定介護予防
支援事業者の指定の申請を行い、介護予防支援を行う事業所をセンターとし、市の指定
を受けることとする。
２ 前項の指定を受けた指定介護予防支援事業者は、センターで介護予防支援を実施する。
３ 指定介護予防支援事業者が、介護予防支援の業務について、法第115条の23第３項の
規定に基づき指定居宅介護支援事業者へ業務の一部を委託する場合は、委託範囲、委託
先等については、市の方針に従うものとする。
４ 指定介護予防支援事業者は、介護予防支援の業務の一部を指定居宅介護支援事業者に
委託した場合においても、介護予防サービス計画原案の内容の妥当性の確認、介護予防
サービス計画に係る実施後の評価を適切に実施し、必要に応じ指定居宅介護支援事業者
に対し、助言及び指導を行うとともに、委託先の指定居宅介護支援事業者の業務の履行
につき、不適切、重大な問題が認められる場合は、その内容を市に報告するものとする。
（その他）
第19条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定める。
附 則
この要綱は、平成18年４月１日から施行する。
附 則（平成24年３月30日訓令第16号）
この訓令は、平成24年４月１日から施行する。
附 則（平成26年３月31日訓令第25号）
この訓令は、平成26年４月１日から施行する。
附 則（平成27年５月22日訓令第24号）
この訓令は、平成27年６月１日から施行する。
附 則（平成28年３月31日訓令第18号）
この訓令は、平成28年４月１日から施行する。
附 則（平成29年10月４日訓令第41号）
この訓令は、平成29年10月４日から施行する。
別記第１号様式
別記第２号様式
別記第３号様式
別記第４号様式
別記第５号様式
別記第６号様式
別記第７号様式
別記第８号様式
別記第９号様式
別記第10号様式
別記第11号様式
