第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様
砂川市長　　　　　　印

上申書

　本市では、　　年　　第　　　　号の　　　　　　事件につき、　　　　　　　の審判の申立てを行ったところであり、それに係る手続費用を負担しております。
　つきましては、家事事件手続法第28条第１項により　　　　　　　　に次のとおり申立費用の負担を命じていただくようお願い申し上げます。

１　申立対象者　　氏名
　 　　　　　　　 住所
２　申立人　　　　砂川市長
３　手続費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　 　　　　　　　 収入印紙代　　　　　　　　　　　　　　　円
　 　　　　　　　 登記印紙代　　　　　　　　　　　　　　　円
　 　 内訳　　　郵便切手代　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　  診断書料　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　  鑑定料　　　　　　　　　　　　　　　　　円
４　申立ての理由