第　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様
砂川市長　　　　　　印

　　　　　　の審判請求に要した費用の請求について

　　　　　　　の審判の請求を　　　　　　　　　　　に行いました事件(　　年　　第　　　　号)について砂川市が負担しております手続費用が、家事事件手続法第28条第２項に基づき　　　　様の負担となりましたので、次のとおり納付願います。

１　審判請求の内容
　(１)　氏名
　(２)　住所
　(３)　審判請求の類型
２　審判請求に要した費用
(１)　収入印紙代　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　円
　(２)　登記印紙代　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　円
　(３)　郵便切手代　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(４)　診断書料　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　円
　(５)　鑑定料　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　円
合　　　　　　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
３　費用の納付について
　(１)　請求金額　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(２)　納付期限　 　　　　　　年　　月　　日
※　同封の納入通知書により、金融機関でお納めください。