砂川市成年後見制度利用支援事業助成金交付申請書

年　　月　　日　

　砂川市長　　　　　　　　　　　様

申請者住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　砂川市成年後見制度利用支援事業実施要綱第12条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
申請額	円	
内訳	＜交付申請金額＞
(１)　申立費用（収入印紙、切手代等）　　　　　　　　　　　　　　　　円
(２)　登記費用（登記印紙代等）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
(３)　鑑定費用（診断書の作成等）　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
(４)　後見等の開始後に必要な成年後見人等の報酬　　　　　　　　　　　円／年
　　　　月額　　　　　　　　　　円×　　　月	
氏名	　	生年月日	　　　　　年　　　月　　　日生（　　　歳）	
身体障害者(療育)手帳番号	　	障害の程度	　	交付年月日	年　　月　　日	
介護保険被保険者証番号	　	交付年月日有効期限	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
要介護状態区分	　	認定年月日有効期限	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
生活状況等(収入状況及び資産状況等)	　	
添付書類	□　収入状況等を証する書類（公的年金等の源泉徴収票、申告書の写し等）
□　財産の管理状況を証する書類（金銭出納簿、領収証の写し等）
□　財産状況を証する書類（被後見人等の財産目録の写し等）
□　申立て費用等の支払額を証する書類
□　成年後見人等の報酬額を証する書類（領収書、家庭裁判所の審判の写し等）
□　成年後見等の開始の日及び成年後見人等を証する書類（家庭裁判所の審判の写し等）