早期退職希望者の募集に係る応募申請書

　　年　　月　　日

砂川市長　　　　　　　　　　　様

応募申請者　　　　　　　　　　㊞

　私は、砂川市職員の早期退職募集制度に関する規程第４条の規定により、この度の早期退職希望者の募集に応募をします。

１　応募をする早期退職希望者の募集について	
募集の期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
退職すべき期日	　　　　　年　　月　　日	
備　　考		
（注）　「退職すべき期日」は、「募集実施要項」に記載されている期日を記入すること。

２　応募申請者について	
ふりがな		所　　属		
氏　　名		職　　名		
級号俸	給料表（　　　　　　　　　）　　　　級　　　　号俸	
生年月日	　　　　年　　月　　日	年　　齢	　　　歳	
（注）　　　年　　月　　日現在で記入すること。

※総務課記入欄
受理年月日	　　　　年　　月　　日	受理番号