年　　月　　日
　　　
砂川市長　　様

（設置予定者）所　 在　 地　　　　　　　　　　　　　　
名　      称　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名                          ㊞

有料老人ホーム設置計画事前協議書

　次の有料老人ホームの設置計画について、砂川市有料老人ホーム設置運営手続要領第２条第１項の規定に基づき、関係書類を添えて協議します。

記

１　設置主体の名称、所在地、代表者職氏名

２　施設の名称及び設置予定地

３　施設の類型

４　居室数及び入居定員
　　居室数　　　　室（定員　　名）

５　入居の要件
    自立・要支援・要介護

６　施設の概要
 （１）　敷地面積　  　　　　　㎡
 （２）　地目
（３）　土地所有者（買収予定の場合は、買収予定年月日及び買収予定価格、借地の場合は年間借地料を記載のこと。）
 （４）　建築面積      　      ㎡
 （５）　延床面積　            ㎡
 （６）　建物の構造            造　　階建て（ 耐火建築物 ・ 準耐火建築物 ）
 （７）　建築基準法及び消防法上の建築物の用途
（８）　建物所有者（既存建物を買収予定の場合は、買収予定年月日及び買収予定価格、借家の場合は、年間賃借料を記載のこと。）
 （９）　工事内容　　新築 ・ 既存建物の活用

７　設置計画
 （１）　確認申請予定年月　　　　　　 年　　月
 （２）　工事予定年月　　　　　　　　 年　　月～　　年　　月　　
 （３）　設置届予定年月　             年　　月　　
 （４）　事業開始予定年月             年　　月