学校施設使用料免除申請書
年　　月　　日　
　　砂川市教育委員会教育長　様
住　所　　　　　　　　　　
使用者　氏　名　　　　　　　　　　
電　話　　　　　　　　　　
　次のとおり、学校施設使用料を免除願いたいので申請いたします。
使用学校施設等	学校名		
	使用施設の名称		
利用日時	年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分から
年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分まで	
使用料	　　　　　　　　　　　　円	
申請理由		
備考		
※
審査
　	承　　認
・
却　　下	係	係長	課長	次長	教育長	
							
※の欄は記入しないでください。

記載例

学校施設使用料免除申請書
　令和 ○ 年○○月○○日　
　　砂川市教育委員会教育長　様

ふ　り　が　な

住　所　　砂川市○○○○○

(０１２５)○○－○○○○

使用者　氏　名　　○○　○○　　　
電　話　　　　　　　　　　
　次のとおり、学校施設使用料を免除願いたいので申請いたします。
使用学校施設等	学校名	　　○　○　小　学　校	
	使用施設の名称	　　体　育　館	
利用日時	令和　○　年 ○ 月 ○ 日　　午前・午後 ○ 時００分から
令和　○　年 ○ 月 ○ 日　　午前・午後 ○ 時００分まで	
使用料	
記入不要　　　円

申請理由	（記載例）
・ＰＴＡミニバレー大会の練習のため
※ただし、大会開催日前の１ヶ月前から大会前日までの間のみ
　例えば、大会が11月29日の場合10月28日～11月28日まで

・児童生徒の健全育成事業のため

砂川市立学校施設使用条例施行規則
（使用料の免除）
第９条　条例第６条の規定により使用料を免除する場合は、次のとおりとする。
(１)　市又は委員会が主催する事業
(２)　ＰＴＡが主催する大会及び研修会等の事業
(３)　地域子ども会、スポーツ少年団その他児童生徒の健全育成事業
(４)　前各号に掲げるもののほか、委員会が認めたとき。
２　前項の規定により使用料の免除を受けようとする者は、使用料免除申請書（別記第３号様式）を委員会に提出しなければならない。	
備考		
※
審査
　	承　　認
・
却　　下	係	係長	課長	次長	教育長	
							
※の欄は記入しないでください。