砂川市資源回収実施団体（登録・変更）届出書

　　　　年　　月　　日

 登 録 番 号　　　　	
　
砂川市長　　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　印

砂川市資源回収奨励金交付要綱第４条の規定により、次のとおり届け出ます。

団体名		
代表者	住　所　　　　　　　　　　　　　氏　　名

代表者職名　　　　　　　　　　　電話番号	
実施地区		
参加世帯数	　　　　　　　世帯〔　　　　　　　人〕	
回収品目	1　紙　類　　２　びん類　　３　缶　類　　４　その他	
回収回数	回	
回収業者名