別記第６号様式（第４条関係）

（表　面）

介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・療養介護医療費
支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書
　
砂川市福祉事務所長　　様
次のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請年月日　　　　　年　　月　　日
申　請　者	ふりがな		生年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　

個人番号：			
	居住地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	
ふりがな		生年月日	　　　年　　月　　日	
支給申請に係る
児童氏名	
個人番号：			
		続　　柄		
身体障害者
手帳番号		療育手帳
番　　号		精神障害者保健　
福祉手帳番号		疾病名		
障害基礎年金１級の受給の有無（就労継続支援のサービスを申請する者に限る。）	有　・　無	
	
サービス利用の状況	障害福祉
関係サービス	障害支援
区分の認定	有・無	区分等　１　２　３　４　５　６
　　　　非該当	有効
期間	
	
		利用中のサービスの種類と内容等
	
	介護保険
サービス	要介護認定	有・無	要介護度	要支援（　）・要介護　１　２　３　４　５	
		利用中のサービスの種類と内容等
	
変更の理由	

変　更　を　申　請　す　る　サ　ー　ビ　ス	区分	サービスの種類	申請に係る具体的内容	
		介護給付費	訓練等給付費		
	訪問系・その他	□居宅介護	□就労定着支援	
※共同生活援助（グループホーム）のサービスを申請する者については、希望する事業所の種類（指定共同生活援助事業所・日中サービス支援型指定共同生活援助事業所・外部サービス利用型指定共同生活援助事業所の別）及び入浴、排せつ又は食事等の介護の提供を受けることを希望するか否かのほか必要な事項（サテライト型住居の利用意向等）を記載する。

	
		□重度訪問介護	□自立生活援助		
		□同行援護			
		□行動援護			
		□短期入所			
		□重度障害者等包括支援			
	日中活動系	□療養介護	□自立訓練（機能訓練）		
		□生活介護	□自立訓練（生活訓練）		
			□宿泊型自立訓練		
			□就労移行支援		
			□就労移行支援（養成施設）		
			□就労継続支援（Ａ型）		
			□就労継続支援（Ｂ型）		
			□就労選択支援		
	居住系	□施設入所支援	□共同生活援助（グループホーム）※		

主治医（※）	主治医の氏名		医療機関名		
	所在地	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
（※）主治医の欄は、介護給付費又は訓練等給付費（共同生活援助に係るものであって、入浴、排せつ又は食事等
の介護の提供を受けることを希望する場合に限る。）を申請する場合記入すること。	
変　更　を　申　請　す　る　減　免　の　種　類　	□	Ⅰ　負担上限月額に関する認定
下記の区分の適用（の変更）を申請します。
　　　　（当てはまるものに○をつける。いずれにも当てはまらない場合は空欄とすること。）
１　生活保護受給世帯
２　市町村民税非課税世帯（※）に属する者
※　療養介護を利用する場合は、①又は②のあてはまる方にも○をつける。
①　利用者本人の合計所得金額及び障害者基礎年金等の収入の合計額が80万９千円以下の者
②　①以外の者
３　市町村民税課税世帯（障害者:所得割16万円未満、障害児:所得割28万円未満）に属する者	
	□	 Ⅱ　医療型個別減免に関する認定
下記のいずれにも当てはまるため、医療型個別減免を申請します。	
	〈20歳以上の方〉
　１　療養介護利用者であること（年齢　　歳）
　　２　市町村民税非課税世帯の者	〈20歳未満の方〉
１　療養介護利用者であること（年齢　　歳）
	
	□	 Ⅲ　施設入所者（注）に対する特定障害者特別給付費（補足給付）に関する認定（入所施設の食費等
　軽減措置）
　　    下記のいずれにも当てはまるため、特定障害者特別給付費（の変更）を申請します。
（注）　対象施設は、介護給付費の対象となる入所施設（障害者支援施設）	
	〈20歳以上の方〉
　１　施設入所者であること（年齢　　歳）
　２　市町村民税非課税世帯又は生活保護受給世帯の者	〈20歳未満の方〉
１　施設入所者であること（年齢　　歳）	
	□　Ⅳ　グループホーム入居者に対する特定障害者特別給付費（補足給付）に関する認定（家賃軽減措置）
市町村民税非課税世帯又は生活保護受給世帯に当てはまるため、特定障害者特別給付費（の変更）を申請します。	
	□　Ⅴ  生活保護への移行予防措置（自己負担減免措置、補足給付の特例措置）に関する認定
生活保護への移行予防措置（□自己負担減免措置　□補足給付の特例措置）（の変更）を申請し
ます。
　　　　※　福祉事務所が発行する境界層対象者証明書が必要となります。	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏　面）

いずれも、事実関係を確認できる書類を添付して申請すること。
申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
ふりがな	　　　　　　　　　　　　　　　　	申請者との関係		
氏　　　　名	　　			
住　　　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号