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国民健康保険制度

国保(こくほ)とは?

国保とは、だれもが健康で安心な生活を送るための医療保険制度の一つです。病気やケガなどで、入院、通院しなければならなくなると、医療費の支払いは大きな負担になります。こうした不安を解消するため、国保には自営業の方や会社を退職された方などが加入し、砂川市民のお互いの助け合いにより成り立っています。数ある医療保険の中でも、特に国保は医療を必要とする年齢の高い人の加入が多く、医療費が増えると国保税の負担も大きくなります。

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国保の届出

健康保険の切り替えや家族構成の異動などで国保に加入または脱退するときは、14日以内に必ず届出をしてください。届出が遅れると保険証が交付されず、その間の医療費が全額自己負担になったり、さかのぼって国保税を支払ったりしなくてはなりません。また、厚生年金などの加入期間が20年以上で年金受給中の65歳未満の方(ただし、平成27年3月31日までにこの制度に該当されている方)は、退職者医療制度の対象となりますで、必ず届出をしてください。

離職などにより、職場の健康保険をやめるとき

世帯で加入される人数によって書類が違います。

国保に加入される方が、世帯で1人(本人)の場合

国保に加入される方が、世帯で2人以上の場合

国保を就職などにより他の健康保険に加入し脱退する場合

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倒産や解雇などで離職した方への軽減について

国民健康保険における負担軽減を行います。会社の倒産や解雇など自分の意思ではない理由により職を失った方に、在職中と同程度の負担で医療保険に加入することができるよう国民健康保険における負担軽減を行います。

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国保の給付

国保の給付国民健康保険に加入している方は、このような給付が受けられます。

  1. 療養の給付
  2. 入院時食事療養費
  3. 訪問看護療養費
  4. 療養費
  5. 高額療養費
  6. 出産育児一時金
  7. 葬祭費
  8. 移送費
  9. 高額介護合算療養費

1.療養の給付

病院の窓口で保険証を提示すると医療費の一部を負担することで治療が受けられます。 一部負担金の割合は下記のとおりです

  1. 70歳以上の国保被保険者が世帯に1人で、その収入合計が383万円未満の方
  2. 70歳以上の国保被保険者が世帯に2人(同一世帯より国保から後期高齢者医療制度へ移行された被保険者を含む)以上で、その収入合計が520万円未満の方

2.入院時食事療養費

入院時の食事代(標準負担額)は診療費用とは別にかかった費用の一部を負担しますが、非課税世帯に属する方については年齢により、「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「標準負担額減額認定証」の交付を受けられます。どちらの認定証も入院時に保険証と一緒に病院窓口へ提示すると食事代が減額されます。なお、「限度額適用・標準負担額減額認定証」は、食事代の減額サービスに加え、入院時医療費の窓口負担が限度額までとなる減額サービスも適用されます。

限度額適用・標準負担額減額認定証と標準負担額減額認定証

入院時の食事代の減額にかかわる認定証は下記の2種類があります。

限度額適用・標準負担額減額認定証と標準負担額減額認定証
認定証の名称
申請することができる方
限度額適用・標準負担額減額認定証
市民税非課税世帯に属する75歳未満の方。ただし、70歳未満の方については、世帯主が国保税を滞納していないことが条件となります。
標準負担額減額認定証 市民税非課税世帯に属する70歳未満の方

手続きに必要なもの

入院時の食費の負担額(1食あたり)

平成28年4月より入院時の食事代について、入院と在宅療養の負担の公平などを図る観点から、自宅療養でも負担する費用として、食材費に加え、調理費相当額の負担が加わります。低所得者の方は引き上げが行われません。(据え置き)また、難病や小児慢性特定疾病の方も負担額が据え置かれます。

   入院時の食費の負担額(1食あたり)

療養病床に入院する65歳以上の方の食費(1食あたり)・居住費(1日あたり)の負担額

    食費(1食あたり)

(注) 一部の医療機関では420円の場合もあります。一般以外の方については、「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「標準負担額減額認定証」を医療機関に提示する必要があります。

  居住費(1日あたり)

3.訪問看護療養費

在宅医療を受ける必要があると医師が認め、訪問看護ステーションを利用したときは、費用の一部を支払うだけで残りは国保が負担します。

4.療養費

次のような場合は、医療費を一度全額支払ってから払い戻しの申請をしてください。国保が申請内容を審査し、申請が認められた場合には、自己負担分を除く金額が療養費として後日支給されます。

  1. 急病などでやむを得ず保険証を持たずに受診したとき
  2. 医師が必要と認め、コルセットなど治療用装具をつくったとき
  3. 医師が必要と認めた、はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき
  4. 海外渡航中(治療目的で渡航した場合を除く)に急病やけがの治療を受けたとき

5.高額療養費

支払った医療費が高額となり自己負担限度額を超えた場合は、申請により超えた分が高額療養費として支給されます。ただし、あらかじめ保険係に申請し、「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「限度額適用認定証」の交付を受けることができます。どちらの認定証も入院時に保険証と一緒に病院の窓口に提示すると医療費の窓口負担額が自己負担限度額までに減額されます。なお、「限度額適用・標準負担額減額認定証」は、入院時医療費の窓口負担が限度額までとなる減額サービスに加え、食事代についても減額サービスが適用されます。

限度額適用・標準負担額減額認定証と限度額適用認定証

診療時の医療費の減額にかかわる認定証には「限度額適用・標準負担額減額認定証」と「限度額適用認定証」の2種類がありますが、年齢や所得区分に応じて申請できる認定証は下記のとおりとなります。
 

  1. 「ア」 = 旧ただし書所得901万円超
  2. 「イ」 = 旧ただし書所得600万円超~901万円以下
  3. 「ウ」 = 旧ただし書所得210万円超~600万円以下
  4. 「エ」 = 旧ただし書所得210万円以下
  5. 「オ」 = 住民税非課税
70歳以上の場合
所得区分
交付申請できる認定証
一般
ありません
低所得者2
限度額適用・標準負担額減額認定証
低所得者1 限度額適用・標準負担額減額認定証
  1. (注) 現役並み所得者および一般の方については交付申請できる認定証はありませんが、医療機関に保険証と高齢受給者証を提示することで、入院したときの窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。
  2. (注) 現役並み所得者とは、3割の高齢受給者証をお持ちの方(70歳以上の被保険者のうち、1人でも基準所得が145万円以上の方がいる世帯に属する方)です。

こんなとき高額療養費が支給されます

70歳未満の方
区分 70歳未満の方の自己負担限額度
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%(140,100円 注1)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%(93,000円 注1)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1%(44,400円 注1)
57,600円(44,400円 注1)
35,400円(24,600円 注1)

注1 高額療養費の支給が過去12か月以内に4回以上になったときの4回目からの限度額

70歳以上の方
区分 外来(個人単位) 入院(世帯単位)
現役並み所得者 57,600円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%(注 44,400円)
一般 14,000円 57,600円
低所得者2 8,000円 24,600円
低所得者1 8,000円 15,000円

(注) 高額療養費の支給が過去12か月以内に4回以上になったときの4回目からの限度額

6 出産育児一時金

平成21年10月から「直接支払制度」が始まりました。直接支払制度は、国保が42万円(注)の範囲内で出産育児一時金を直接病院に支払う制度です。これにより、被保険者の方は出産費用から出産育児一時金を引いた残りの額を医療機関に支払うだけで済むこととなり、まとまった費用を事前に準備する必要がなくなりました。なお、直接支払制度の受付窓口は出産をする病院等になります。

7 葬祭費

被保険者が亡くなったときは、葬祭を行った方に葬祭費として15,000円を支給します。

8 移送費

やむを得ない事情による重病人の入院・転院などの移送にかかわる費用を国の基準に基づいて支給します。

9 高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の自己負担を合計し、下記の限度額を超えた場合、超えた分が申請により支給されます。

高額介護(国保+介護)合算療養費限度額
区分 世帯内の70から74歳の場合 70歳未満を含む場合
現役並み所得者<上位所得者> 67万円 126万円
一般 56万円 67万円
低所得2 31万円 34万円
低所得1 19万円 34万円

10.受けられない給付

11.負担金の支払いが困難であるとき

災害などによる資産の重大な損害や失業などによる収入の著しい減少などにより、一時的に生活が困窮し、医療機関に一部負担金を支払うことが困難なときは、申請により、その生活状況などに応じて、一部負担金の減額、支払いの免除または支払いの猶予の措置を受けることができる場合があります。

12.交通事故にあったとき

交通事故など、第三者から傷病を受けた場合も、国保で医療機関にかかることができます。その際には、必ず保険係まで届け出てください。加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると国保が使えなくなる場合があります。示談の前に必ずご相談してください。

13.不審電話にご注意ください!

市や広域連合などの職員を装った詐欺目的の電話の情報が寄せられています。
下記のような電話にはご注意ください。

14.ジェネリック医薬品を活用しましょう!

後発医薬品(ジェネリック医薬品)は、先発医薬品と治療学的に同等であるものとして製造販売が承認され、一般的に開発費用が安く抑えられることから、先発医薬品に比べて薬価が安くなっています。こうした状況を踏まえ、厚生労働省では平成25年4月に、平成30年3月末までに数量シェア60%を目標とする「後発医薬品のさらなる使用促進のためのロードマップ」を策定し取組を進めてきました。さらに、平成27年6月の閣議決定において、平成29年度に70%以上とするとともに、平成30年度から平成32年度末までの間のなるべく早い時期に80%以上とする、新たな数量シェア目標が定められました。目標の実現に向け、引き続き、後発医薬品の使用促進のための施策に砂川市でも積極的に取り組んでいます。

15.平成30年度から国民健康保険制度が変わります!

国保の制度は、加入者の高齢化や医療技術の高度化などにより、医療費が年々増しているため、加入者が少ない小さな市町村の運営は厳しいものとなっています。また、他の医療保険とは違い、市町村ごとに保険税が大きく異なっていました。そのため、平成30年度から都道府県が国保財政の運営主体となり、都道府県内の運営主体となり、都道府県内の統一的な方針を示し、市町村が担う事務の効率化・標準化を推進し、北海道全体で支え合う安定した制度を構築します.

被保険者のみなさんにとって変更となる点としては、道内で住所異動した場合、高額療養費の多数回該当回数が引き継がれ、医療費の自己負担が軽減される場合があります。また、被保険者証の様式が一部変更されます(砂川市は平成30年8月の一斉更新から変更する予定です。) 

  北海道の役割 市町村の役割
財政運営 財政運営の責任主体となり、市町村が医療費の給付に必要な費用を全額交付。市町村ごとの「国保事業費納付金」を決定 北海道が示した「国保事業費納付金」を北海道に納付
資格管理 北海道内での住所異動は資格を継続し、高額療養費の多数回該当回数を通算 被保険者証の発行などの窓口業務はこれまでと同様に市町村が行う
保険料(税)の決定と賦課徴収 標準的な算定方法により、市町村ごとの「標準保険料率」を算定 北海道が示した「標準保険料率」を参考に保険税を決定し、賦課徴収もこれまでと同様に市町村が行う
保険給付 市町村が給付に必要な費用を全額市町村に交付 保険給付の決定(療養給付費、療養費、高額療養費)
保健事業 市町村に対し、必要な助言や支援を行う これまでと同様に特定健診などのきめ細かな保健事業を行う

 

 

お問い合わせ先

砂川市 市民部 市民生活課 保険係
〒073-0195 北海道砂川市西6条北3丁目1-1
TEL 0125-54-2121(内線206・210・211) FAX 0125-54-2568
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